Formulario de necesidad médica
Medicare define la necesidad médica como «servicios o suministros de atención sanitaria necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas y que cumplen los estándares aceptados de la medicina». Los codificadores experimentados de las empresas de codificación médica saben muy bien cómo utilizar los códigos de diagnóstico correctos para informar del servicio prestado e informar al pagador de que era médicamente necesario. Dichos servicios deben serlo:
Informar de los códigos ICD-10 y CPT correctos respalda la necesidad médica del procedimiento e informa al pagador de por qué se realizó el servicio. La documentación debe incluir el diagnóstico de todos los procedimientos que se realicen, así como el diagnóstico de cada prueba diagnóstica solicitada.
Un informe publicado por la Asociación Americana de Codificadores Profesionales (AAPC) recuerda a los médicos que establecer la necesidad médica es importante incluso para las visitas de evaluación y gestión (E/M) de bajo nivel, como las visitas ambulatorias. En estos casos, el problema que se presenta puede ser mínimo. Las visitas ambulatorias son esenciales:
Modelo de carta de necesidad médica para el cuidador
Todos hemos luchado alguna vez al intentar redactar una carta de necesidad médica eficaz para un equipo de adaptación. Todos hemos tratado de encontrar mejores estrategias con nuestros colegas en el trabajo, en las conferencias de formación continua y a través de las redes sociales. A continuación se presentan algunas consideraciones que he encontrado útiles.
En primer lugar, asegúrate de que la carta sea individualizada. Utiliza el nombre del cliente siempre que sea posible frente al uso genérico de cliente, niño o paciente. Esto ayuda al revisor a imaginarse a este individuo como una persona y no sólo como un archivo. También da a la carta una mayor sensación de autenticidad en comparación con una plantilla genérica. Sugiere que ha establecido una relación con el cliente y que el equipo que recomienda es único para él.
En segundo lugar, proporciona una descripción precisa de tu cliente. Habla claramente sobre su presentación física y sus habilidades; incluye el tono muscular, los patrones tonales con el movimiento, la postura, los cambios esqueléticos, el nivel de riesgo de cambios, las implicaciones neurológicas, incluyendo la actividad convulsiva, etc. Describa cómo su función y desarrollo actuales se han visto afectados negativamente por su discapacidad. Piense en su audiencia cuando escriba. Los revisores de la financiación rara vez son terapeutas. Por lo tanto, aunque el uso de la terminología clínica está bien, asegúrese de incluir también descripciones legas.
Quién puede redactar una carta de necesidad médica
Salvo que la ley o la normativa estatal exija una definición diferente, «médicamente necesario» o «necesidad médica» se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Salvo que la ley o la normativa estatal exija una definición diferente, «médicamente necesario» o «necesidad médica» se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Excepto cuando la ley o la normativa estatal requiera una definición diferente, «Médicamente Necesario» o «Necesidad Médica» se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Carta de justificación médica
En algún momento de nuestra carrera, la mayoría de nosotros hemos recibido una denegación de un plan de salud alegando que hemos realizado un servicio que no era «médicamente necesario». Es una experiencia frustrante. Después de todo, ¿quién conoce mejor que nosotros las necesidades médicas de nuestros pacientes? Entendemos el concepto de necesidad médica y somos muy conscientes de que los procedimientos invasivos y los estudios de diagnóstico deben realizarse sólo cuando sean médicamente necesarios. Pero a veces la necesidad médica es más difícil de discernir. De vez en cuando, conviene repasar las normas sobre la necesidad médica y considerar su relación con nuestros hábitos de codificación. Un rápido repaso puede ayudarnos a evitar denegaciones innecesarias.
Según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social, Medicare no cubrirá los servicios que «no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado».
El Modelo de Contrato de Atención Gestionada de la AMA, un modelo de contrato para ayudar a los médicos a negociar con los planes de salud, sugiere esta definición de servicios médicamente necesarios «Los servicios o procedimientos de atención médica que un médico prudente proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, dolencia o sus síntomas de una manera que es (a) de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica; (b) clínicamente apropiado en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración; y (c) no principalmente para el beneficio económico de los planes de salud y los compradores o para la conveniencia del paciente, el médico tratante u otro proveedor de atención médica.»
